Évaluation du traitement endovasculaire dans les anévrismes aortiques athéromateux infra-rénaux seuls ou associés à des anévrismes iliaques.

Abstract

Introduction : L'anévrisme de l'aorte abdominale est une pathologie grave, sans intervention l'anévrisme évolue de manière inéluctable vers la rupture, qui peut être fatale. Le traitement chirurgical était considéré comme le gold standard dans la prise en charge de cette pathologie. Depuis le premier cas publié de traitement endovasculaire par endoprothèse par Parodi en 1991, cette technique n'a jamais cessé d'évoluer et devient pour certains centres le traitement de choix des AAAIR. Cette technique séduisante mini invasive a été adoptée par une grande majorité des équipes chirurgicales. Les résultats des grands essais randomisés ont mis en évidence une diminution de la mortalité précoce par rapport à la chirurgie ouverte, cependant cet avantage disparait à moyen terme pour la mortalité toutes causes confondues. L'objectif de notre travail est d'évaluer le traitement endovasculaire des AAAIR athéromateux en étudiant le devenir à court, à moyen et à long terme de ces patients, afin d'améliorer la prise en charge et de poser les bonnes indications face à cette pathologie. Matériel et méthodes : C'est une étude retro et prospective mono-centrique allant de Janvier 2016 à Décembre 2020, portant sur 82 patients ayant un anévrisme de l'aorte abdominale sous rénale associé ou non à des anévrismes iliaques traités par une endoprothèse excluant l'anévrisme, dans notre service de chirurgie vasculaire à l'EHU d'Oran. Nous avons réalisé une évaluation des complications globales et spécifiques au traitement endovasculaire, ainsi qu'une comparaison de nos résultats par rapport à ceux des grands essais publiés dans la littérature. Résultats : Le succès technique était de 97.5% (79 patients). Nous avons eu un taux de 7.3% (06/82) d'endofuites peropératoires qui ont été immédiatement traitées. Le taux de morbidité post opératoire précoce était de 20.7% (17/82). 7 cas (8.5%) d'infarctus du myocarde dont 4 mortels. 2 patients (2.4%) sont décédés suite à un infarctus iléo mésentériques. 1 cas (1.2%) d'embolie de cholestérol massive mortelle. 2 patients (2.4%) ont présenté une ischémie aigue des membres inférieurs opérés avec succès. 8 patients (9.7%) ont aggravé leur fonction rénale. 1 patient (1.2%) a présenté un hématome rétro-péritonéal stable non opéré. Nous avons eu 2 cas (2.4%) d'hématome pariétal bénin et 1cas (1.2%) de sepsis pariétal au niveau de l'abord fémoral. La mortalité globale précoce à J30 était de 9.7% (8/82) la cause principale était l'origine cardiaque. Sur un suivi moyen de 6.5ans qui a concerné 74 patients. 04 cas (5.4%) d’IDM ont été enregistrés. 2 cas (2.7%) d’angor traité médicalement. 2 cas (2.7%) d’accident vasculaire cérébral ; 1 AVC hémorragique (1.3%), 1 AVC ischémique (1.3%). 8 patients (10.8%) ont présenté une pathologie néoplasique au cours du suivi. 7 patients (9.4%) ont dégradé leur fonction rénale. 9 patients(12.1%)ont développé une artériopathie oblitérante des membres inférieurs en raison de l’évolution de la maladie athéromateuse. On a recensé 11 cas (14.8%) d’endofuites au cours du suivi des patients, 7 endofuites type II, 3 endofuites type Ib, une endofuite type III. 10 endofuites ont été traitées, une a été uniquement surveillée par Echodoppler. 2 patients (2.7%) ont présenté une rupture anévrismale mortelle au cours du suivi. La mortalité globale non liée à l'anévrisme était (18.9%). 2 patients (2.7%) suite à un IDM. 1 patient (1.3%) suite à un AVC. 6 patients (8.1%) suite à une néoplasie. 2 patients (2.7%) sont décédés suite à un accident de la voie publique. 3 patients (4%) âgés décédés probablement d'une complication cardiaque. La survie moyenne dans le groupe "haut risque chirurgical" était de 17.3mois versus 38.1mois dans le groupe "risque chirurgical standard". La différence était significative entre les deux groupe (p=0.018). Nous avons eu 19 cas (25.6%) de ré-interventions au cours du suivi des patients. Le taux de ré-intervention à 1an était de 4%, ce taux s'élevé à 10.8% après deux ans de suivi, puis à 25.6% pour les patients suivis au-delà de 2ans. La différence de survie en fonction des ré-interventions n'était pas significative (p= 0.32). Conclusion : Le traitement endovasculaire des anévrismes athéromateux aortique infra-rénaux représente une option thérapeutique moins invasive notamment pour les patients considérés à haut risque chirurgical, cependant un suivi régulier et rigoureux s'impose afin de dépister d'éventuelles complications.