Département de médecine
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ItemRetard de croissance intra utérin d'origine vasculaire: Quelle conduite à tenir à la clinique Nouar Fadela ?( 2015-04-20)Introduction Le retard de croissance intra utérin correspond à « un fœtus ou nouveau né ayant une estimation pondérale inferieure au 10 éme percentile, avec des arguments en faveur d’un mécanisme pathologique (infléchissement ou arrêt de croissance et anomalies du bien être fœtal : doppler ou oligoamnios)». Le retard de croissance intra utérin vasculaire résulte d’un dysfonctionnement placentaire qui sera à l’origine d’une hypoxie et acidose. Les conséquences sont donc une augmentation de la morbimortalité périnatale et à long terme, ce qui fait de cette pathologie un problème de santé publique. Objectifs Cette étude nous permet d’évaluer la prise en charge du RCIU d’origine vasculaire à la CLIINIQUE NOUAR FADELA et d’unifier notre conduite en établissant un arbre décisionnel précis et efficace, pour améliorer le pronostic néonatal. Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude prospective pronostique, interventionnelle de type cohorte menée entre janvier 2012 et janvier 2014 durant laquelle tous les cas d’RCIU vasculaire ont été répertoriés sur des fiches techniques pré établies et codifiées, les résultats ont été traités par le logiciel spss18. Résultats Durant la période d’étude 150 cas de RCIU vasculaire ont été colligés. L’âge moyen des patientes était de 31,4 ans. Les principaux facteurs de risques en rapport avec le RCIU sont l’âge maternel de plus de 35ans et les antécédents de pathologies (HTA et diabète).Les examens de surveillance les plus prédictifs de l’état du nouveau né sont l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal et le doppler ombilical avec la meilleure spécificité et sensibilité. L’âge gestationnel à l’extraction était supérieur à 35 SA dans 74,7% ce qui correspond à la prématurité modérée et au terme voir post terme avec 0jr d’hospitalisation dans la plus part des cas. L’extraction a été faite dans 88,7% des cas par voie haute pour urgence maternelle le plus souvent ou pour RCIU décompensé au delà de 34SA. Le poids de naissance été dans 87% des cas ente1501 et 2500gr avec un APGAR à 5min <à 7 dans 30% des cas. Dans notre étude on a colligé 23 décès ce qui correspond à 15,3%, 21dans les premières 48h et deux dans le mois qui a suivit la naissance. Conclusion Dans notre étude, on remarque un retard d’extraction du au retard de recrutement et une mortalité périnatale malgré l’âge gestationnel et le poids correctes, en rapport avec la survenue de complications aigues et graves maternelles et/ ou fœtales. Des efforts restes à faire en matière de dépistage ,de consultations prénatales et de prise en charge des gestantes présentant un RCIU vasculaire afin d’améliorer le pronostic néonatale.
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ItemIntérêt de l'echodoppler transcrânien couple ou non à la mesure de la pression intracrânienne dans la prise en charge du traumatisme crânien grave( 2015-07-02)Introduction : Après un traumatisme crânien grave (TCG), la survenue d’une hypertension intracrânienne (HTIC) est associée à une augmentation du risque de morbi-mortalité. Son de façon précoce aggrave le pronostic vital et de ce fait grâce à la clinique, la tomodensitométrie cérébrale, le monitorage de la pression intracrânienne et l’évaluation de la circulation cérébrale par l’échodoppler transcrânien le traitement peut être instauré rapidement. L’objectif de l’étude était de comparer l’avantage apporté par l’un ou l’autre des moyens utilisés pour le diagnostic et la surveillance de l’HTIC. Matériel et méthode Le travail exposé a été réalisé au niveau de l’unité de réanimation des UMC du CHUOran. Une première étude a concerné 119 patients pris en charge durant la période allant de 2009 à 2011, suivie d’une étude prospective étalée sur deux ans (2012 et 2013) de 59 malades et comprenant deux groupes, l’un ayant bénéficié d’un monitorage de la pression intracrânienne (PIC) et d’une surveillance par l’échodoppler transcrânien (EDTC) dans les 24 premières heures, l’autre ayant été évalué par l’EDTC seul. La première étude a déterminé la proportion de patients en HTIC sans monitorage, la deuxième a recherché une corrélation entre les données de la PIC et du doppler transcrânien d’une part, la clinique avec l’EDTC et l’EDTC avec la tomodensitométrie cérébrale. Résultats Le nombre de TCG colligé était de 119 dans le premier groupe et de 59 dans le deuxième. La population étudiée était jeune, l’âge médian était de 29 ans, 80% étaient polytraumatisés. Aucune modification pupillaire n’est observée pour des chiffres élevés de PIC > 45 mm Hg. Il existe une relation linéaire entre la PIC et l’index de pulsatilité puisque le Coefficient de Corrélation était de 0,19 et le p= 0,019965, entre la PPC et l’index de pulsatilité puisque le Coefficient de Corrélation : r^2= 0,37et le p= 0,000613. La littérature reste contradictoire sur cette question. L’EDTC a retrouvé 26% en HTIC alors que la clinique n’en a trouve que 19% dans le groupe EDTC seul. (p=0,1703). La tomodensitométrie est équivalente à l’EDTC pour le diagnostic de l’HTIC. (P= p=0,0552). Conclusion Tous les moyens de surveillance d’un TCG ont leur place, avec une supériorité des examens non invasifs sur la simple surveillance clinique et indiquent la nécessité de l’installation du monitorage de la PIC en temps utile, puisque plusieurs malades peuvent développer à tout moment au cours de leur séjour une HTIC.
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ItemPlace de la mesure de la pression intraabdominale par voie vésicale dans la prise en charge des maladies de réanimation polyvalente( 2015-07-02)L’hypertension intra abdominale (HIA) souvent méconnue est à l’origine de plusieurs complications comme l’insuffisance rénale, la détresse respiratoire et la défaillance cardiovasculaire .Ces défaillances d’organes, exclusivement liées à l’HIA constituent le syndrome du compartiment abdominal (SCA) qui, en l’absence de traitement devient létal, le décès survenant dans un tableau de défaillances multiviscérales. Le monitorage de la PIA par voie vésicale permet un diagnostic précoce d'HIA et/ou du SCA. Une étude monocentrique, prospective, observationnelle et comparative réalisée durant une année (janvier2013etdécembre2013) au sein de l’unité de réanimation chirurgicale du service d’anesthésie réanimation de l’EHU d’Oran a permis de comparer 2 groupes de malades ayant au moins 2 facteurs de risque d’HIA dans un contexte postopératoire de chirurgie abdominale majeure ou d’urgence digestive. Le groupe 1 de 30 patients a été comparé au groupe 2 toujours de 30 patients et ayant bénéficié du monitorage démesure de la PIA par voie vésicale. La moyenne d’âge de l’étude était de 58.25 ans avec une prédominance du sexe masculin à 63% et un sex ratio supérieur à 1. Les IGSII étaient de 3.50 dans le groupe 1 et 32. 50 dans le groupe 2. A l’admission, les postopérés avaient des PIA moins élevées avec une médiane à14, par rapport aux malades admis en urgence où la médiane de PIA était à 22 (p=0.0001). Pour les admissions en urgence, après prise en charge, les PIA restaient élevées avec une médiane à 22. La fréquence de l’HIA était de 100% et confirmait l’influence des facteurs de risque sur la PIA puis après prise en charge thérapeutique, la fréquence diminuait à 50%. Pour le syndrome du compartiment abdominal, où la défaillance rénale prédominait et s’associait à une PIA supérieure à 20 mm Hg, la fréquence était de 33.3% avant thérapeutique et de 3.3% après thérapeutique. L’évolution des malades de notre série était défavorable chez 13.% des malades du groupe 1 et 16.7% dans le groupe 2 avec des SOFA de défaillances d’organe sévères (médianeà19). Dans le groupe1, la thérapeutique chirurgicale de réduction de la PIA était bénéfique chez 86% des malades avec dans 90% des cas un délai de reprise chirurgicale inférieur à 24 h alors que dans le groupe 2, les patients décédés avaient eu dans 38.4% des cas un délai de reprise supérieure à 48 h. Le monitorage de la PIA chez les malades chirurgicaux du groupe1 avait permis d’augmenter notre vigilance devant toute modification même modérée de la fonction d’organe et une élévation de la PIA permettant ainsi de poser des indications de reprises chirurgicales plus précoces et de réduire les délais d’intervention par rapport au groupe 2.
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ItemOptimisation hémodynamique en périopératoire des valvulopathies opérées en chirurgie cardiaque( 2015-07-01)L’optimisation hémodynamique est une stratégie de prise en charge des patients à risque qui a pour but de réduire la mortalité et la morbidité opératoires. Notre étude a pour objectif de mesurer l’impact de l’optimisation hémodynamique sur la mortalité et la morbidité postopératoireset son retentissement sur la qualité de vie au travers de l’évaluation de la fonction cardiaque en postopératoire de chirurgie valvulaire. Le profil épidémiologique des patients est également déterminé. C’est une étudeobservationnelle prospective longitudinale mono centrique qui a inclus 94 patients valvulaires opérés en chirurgie cardiaque entre janvier 2011 et décembre 2011 à l’EHU d’Oran. La maximalisation du volume d’éjection systolique a été obtenue par l’optimisation du remplissage vasculaire et l’utilisation d’inotropes. Le monitorage incluait les indices dynamiques de précharge-dépendance, le test de lever de jambes passifet les paramètres d’oxygénation tissulaireauxquelsont étés associés en postopératoire, la mesure du débit cardiaque en échocardiographie transthoracique. Le profil épidémiologique des patients observés est celui d’un adulte jeune d’un âge moyen de 41 ans, sans comorbidités importantes mais avec des valvulopathies symptomatiques et évoluées.Les valvulopathies essentiellement rhumatismales, sont des atteintes surtout mitrales sténosantes, volontiers bi ou tri valvulaires. Les interventions les plus réalisées sont des remplacements mécaniques et sont pratiquées en urgence dans un quart des cas. Les résultats obtenus sont satisfaisants. La mortalité et la morbidité postopératoires précoces ont été influencées par l’optimisation hémodynamique, une différence statistiquement significative a été constatée entre les patients répondeurs et les non répondeurs pour la mortalité (p : 0.000 avec OR : 0.52 [0.35-0.72]), la durée de ventilation artificielle(p : 0.04), le nombre de patients présentant des complications(p: 0.049, OR : 0.11 [0.08-0.29]) et le nombre de complications constatées (p :0.015, OR : 0.21 [0.15-0.39] . L’amélioration de la fonction cardiaque en post chirurgie était nette pour l’ensemble des patients. L’évolution à un an n’a pas été influencée par la stratégie de prise en charge. En conclusion, cette étude confirme l’impact positif de l’optimisation hémodynamique sur la mortalité et la morbidité postopératoires des patients valvulaires opérés en chirurgie cardiaque.
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ItemTentatives de suicide en milieu militaire Apropos d'une étude prospective( 2015-06-11)Les tentatives de suicide constituent un des principaux motifs d’hospitalisation aux urgences médico-chirurgicales. Le but de notre travail était d’étudier les tentatives de suicide en milieu militaire pour déterminer les caractéristiques cliniques et épidémiologiques des tentatives de suicide des patients et d’évaluer le profil des suicidant militaires afin de proposer une stratégie de prévention. Il s’agit d’une étude descriptive à recrutement prospectif portant sur un échantillon de 60 patients admis aux urgences médico-chirurgicales (UMC) de l’hôpital militaire régional universitaire d’Oran/ 2 RM, du 01 avril 2012 au 01 avril 2014. Les résultats révèlent une représentation masculine de notre échantillon, la tranche d’âge la plus touchée est celle des 18- 20 ans (jeunes suicidants). 90% de nos suicidants ont un niveau scolaire inferieur au baccalauréat tandis que le niveau universitaire est sous-représenté avec seulement 10% des patients. 80% des patients sont célibataires et 10% divorcés sans enfants. Les primosuicidants représentent 95% pour 5% de suicidants récidivistes. Le moyen le plus utilisé est l’arme à feu avec une fréquence relative de 33% suivi de la pendaison avec une fréquence relative de 20%. Les conflits familiaux sont largement invoqués par nos patients suicidants suivi de conflits affectifs. Sous-officiers et réservistes, relevant de l’arme infanterie, sans antécédents psychiatriques, déclarés inaptes au service armé, et chez lesquels.Le score de l’intensité du désir de mort au moment de sa tentative de suicide est élevé (75%). Les troubles diagnostiqués sur l’axe I du DSM IV sont représentés par : trouble de l’adaptation (30%) ; Trouble schizophréniforme (20%) ; Trouble dépressif majeur (15%) ; Schizophrénie (10%) ; Trouble psychotique bref (10%) ; Trouble panique (2%). sur l’axe II nous trouvons 5% de personnalité pathologique essentiellement représenté par la personnalité borderline et 8% de l’association d’un diagnostic sur l‘axe I et l’axe II (trouble de l’adaptation + personnalité pathologique). La reconnaissance des facteurs de risques psychiatriques et socio-familiaux associés aux tentatives de suicides est déterminante dans la prise en charge thérapeutique des suicidants et dans la prévention de la récidive suicidaire. Le rôle du psychiatre au sein d’une équipe soignante pluridisciplinaire aux urgences médico-chirurgicales est incontournable dans la prise en charge des suicidants.